Гастроэнтерология: язвенная болезнь
Гастроэнтерология: язвенная болезнь


Гастроэнтерология: язвавая хвароба


ІНФЕКЦЫЯ HELICOBACTER PYLORI (HP)

ЭПІДЭМІЯЛОГІЯ, ДЫЯГНОСТЫКА І МЕТАДЫ ЛЯЧЭННЯ

Этыялагічная роля бактэрый у развіцці пептической язвы мяркуецца ўжо даўно. У 1893 годзе ўпершыню загаварылі пра тое, што спірахета ў страўніку жывел, а ў 1940-х гадах дадзеныя мікраарганізмы былі выяўленыя ў страўніках асоб, якія пакутуюць язвавай хваробай або на рак гэтага органа.

Толькі ў 1983 годзе было пацверджана наяўнасць патогенетической сувязі паміж бактэрыяльнай інфекцыяй і пептической язвай.

Даследчыкі Робін Уорэн і Бары Маршал з Аўстраліі паведамілі пра наяўнасць бактэрый спиралевидной формы, у далейшым атрыманых імі ў культуральнага асяроддзі, у хворых з хранічным гастрытам і пептической язвай. Першапачаткова лічылі, што згаданыя бактэрыі належаць да роду Campylobacter, аднак пазней яны былі аднесены да асобнага, новаму роду. З 1989 года ва ўсім свеце гэты мікраарганізм называюць Helicobacter pylor (Нр) .

БІЯЛОГІЯ МІКРААРГАНІЗМА Нр - грамотрицательная микроаэрофильная бактэрыя выгнутай або спиралевидной формы з мноствам жгутиков. Яна выяўляецца ў глыбіні страўнікавых ямак і на паверхні эпітэліяльных клетак, у асноўным пад ахоўным пластом слізі, выстилающим слізістую абалонку страўніка. Нягледзячы на гэтак незвычайнае асяроддзе, канкурэнцыі Hp з боку іншых мікраарганізмаў няма.

рН асяроддзя пражывання Нр прыкладна роўна 7, канцэнтрацыя кіслароду нізкая, а ўтрыманне пажыўных рэчываў цалкам дастаткова для жыццядзейнасці мікроба.

ВИРУЛЕНТНОСТЬ Сення вядома некалькі фактараў вирулентности, якія дазваляюць Нр засяляць, а затым персистировать ў арганізме гаспадара: ·

Спиралевидная форма і наяўнасць жгутиков

Наяўнасць ферментаў адаптацыі ·

Адгезивность

·Падаўленне імуннай сістэмы.

Спиралевидная форма і наяўнасць жгутиков Спиралевидная форма Нр добра прыстасаваная да руху ў вязкай пласце страўнікавай слізі, што дазваляе микроорганизму цалкам засяляць слізістую абалонку. Акрамя таго, наяўнасць пакрытых абалонкай жгутиков дазваляе хутка перасоўвацца як у страўнікавым соку, так і ў слізі.

Ферменты адаптацыі Нр выпрацоўвае ферменты - званы уреазы і каталазу. Уреаза, якая змяшчаецца ў страўнікавым соку, каталізуе мачавіну ў дыяксід вугляроду (СО2) і іен амонія (NH4+) , што яшчэ больш нейтралізуе рН непасрэднага атачэння мікроба і абараняе Нр ад бактерицидного дзеянні салянай кіслаты страўніка. Такім чынам, мікраарганізм, сохранившись ў страўнікавым соку, пранікае ў ахоўны пласт слізі на паверхні эпітэлія страўніка.

Вылучэнне каталазы, а таксама, магчыма, і супероксиддисмутосмутазы, дазваляе Нр душыць імунны адказ арганізма гаспадара. Гэтыя ферменты катализируют рэакцыю ператварэння бактэрыцыдных злучэнняў кіслароду, вызваленых активированными ў выніку інфекцыі нейтрофилами, у такія бясшкодныя рэчывы, як кісларод і вада.

Адгезивность Здольнасць Нр прымацоўвацца да олигосахаридным кампанентаў спецыфічных фасфаліпідаў і глікапратэіна на мембранах эпітэліяльных клетак страўніка абумоўлівае яго выбарчае засяленне гэтых слизесекретирующих клетак. У некаторых выпадках зліпанне вядзе да адукацыі характэрнай структуры, называющейся "пастаментам". У тых месцах, дзе мембраны бактэрыяльных клетак прымыкаюць адзін да аднаго, назіраецца разбурэнне микроворсин і разрыў кампанентаў цитоскелета. Іншымі магчымымі рэцэптарамі звязвання Нр з'яўляюцца внеклеточные кампаненты матрікса, напрыклад, ламинин, фибронектин і розныя віды калагена.

Мяркуюць, што толькі вельмі невялікая частка мікраарганізмаў (менш за 10%) і наяўных у страўніку, знаходзіцца ў звязаным стане ў кожны канкрэтны момант часу. Адносна неабходнасці адгезіі Нр не існуе адзінай пункту гледжання, і ўжо калі адгезія не з'яўляецца абавязковай умовай каланізацыі слізістай абалонкі страўніка, то яе, па-відаць, можна разглядаць як надзвычай важны этап развіцця захворвання.

Падаўленне імуннай сістэмы Нр стымулюе імунную сістэму арганізма гаспадара да распрацоўкі сістэмных антыцелаў. Аднак, як паказалі вынікі даследаванняў, мікраарганізмы здольныя душыць клеткавыя рэакцыі імунітэту.

Абарона арганізма ад інфекцыі ажыццяўляецца фагоцитами, якія здольныя захопліваць і пераварваць чужародныя рэчывы, у тым ліку бактэрыі. У звычайных умовах фагоциты не могуць прайсці праз слізістую абалонку страўніка, але калі гэта тым не менш адбываецца, гемаглютинины, якія знаходзяцца на паверхні клетак Нр, якія могуць затармазіць працэс адгезіі або фагацытозу полиморфно-ядзернымі лейкоцитами. Акрамя таго, аміяк, выпрацоўваемы Нр, здольны пашкодзіць мембраны фагоцитов. Як ужо адзначалася, актыўнасць каталазы Нр дазваляе яму пазбегнуць дэструктыўнага ўздзеяння з боку нейтрофілов.

Липополисахариды (ЛПС) выступаюць у ролі гидрофильного бар'ера, звязанага з паверхняй бактэрыяльных клетак. ЛПС Нр сфармаваліся ў працэсе эвалюцыі для абароны ад гіперактыўнасці імуннага адказу, што дазваляе микроорганизму выжыць у страўніку. Узятыя ад хворых язвай ЛПС Нр здольныя стымуляваць сакрэцыю пепсиногена, якая вядзе да избытку пепсина, які з'яўляецца фактарам рызыкі ў развіцці язвавай хваробы.

Патогенность Існуе некалькі механізмаў, з дапамогай якіх Нр выклікае развіцце захворвання: ·

Таксіны і таксічныя ферменты ·

Стымуляцыя запалення Змяненне фізіялогіі страўніка Таксіны і таксічныя ферменты Цитотоксины Каля 65% штамаў Нр выпрацоўвае вакуолизирующий цитотоксин (Вак) , які спрыяе адукацыі вакуолей ў эпительных клетках, што вядзе да іх смерці. Амаль усе хворыя з дуоденальными язвамі інфікаваныя Вак А-ўтваральным штамам Нр. Цитотоксическая актыўнасць вышэй у тых мікраарганізмаў, якія былі атрыманы ад хворых з дуоденальными язвамі, у параўнанні з тымі, што былі ўзятыя ад асоб, не якія пакутуюць язвавай хваробай. Вак А-штамы ўтвараюць Нр таксама выпрацоўваюць цитотоксин-асацыіраваны бялок (ЦагА) . Антыцелы да ЦагА былі выяўленыя ў сыроватцы амаль усіх хворых з карциномой і язвавай хваробай страўніка.

Уреаза Акрамя фактару вирулентности, актыўнасць уреазы можа быць звязана з таксічнымі эфектамі выпрацоўваемага аміяку. У высокіх канцэнтрацыях аміяк выклікае вакуолизацию эпітэліяльных клетак, аналагічную той, што назіраецца пры ўздзеянні вакуолизирующего таксіну Нр.

Фосфолипазы А2 і З Мембраны клетак страўнікавага эпітэлія складаюцца з двух фосфолипидных слаеў. У выніку дзеяння фосфолипаз А2 і З, выпрацоўваемых Нр, у іх назіраюцца змены in vitro.

Фосфолипазы з бактериолизатов пераводзяць гидрофобную паверхню фосфолипидного биослоя ва "вільготнае" гидрофильное стан. Такім чынам, у выніку дзеяння адзначаных бактэрыяльных ферментаў цэласнасць мембраны эпітэліяльных клетак і іх рэзістэнтнасць да пашкоджанняў, напрыклад, да салянай кіслаце страўніка, парушаецца.

Фосфолипазы таксама здольныя парушаць ахоўную функцыю страўнікавай слізі. Гідрафобных і глейкасць слізі ў роўнай ступені залежаць ад утрымання ў ей фасфаліпідаў. У прысутнасці Нр слізь становіцца менш гідрафобны, а яе глейкасць пры гэтым памяншаецца. Гэтыя змены могуць весці да таго, што ў слізістую абалонку з прасвету страўніка паступае вялікая колькасць іенаў вадароду, што выклікае яе пашкоджанне.

Стымуляцыя запалення Запаленчая рэакцыя, працякалая ў арганізме гаспадара ў адказ на ўкараненне Нр, сама па сабе спрыяе парушэння цэласнасці страўнікавага эпітэлія. Хемотактические ваверкі, вызваленыя Нр, прыцягваюць вялікую колькасць нейтрофілов, лимфо - і моноцитов. Такім чынам, наяўнасць вялікай колькасці нейтрофілов ў эпителии страўніка з'яўляецца тыповым для інфекцыі Нр. Мононуклеары вылучаюць інтэрлейкіны, фактары некрозу пухліны і супероксидные радыкалы. Інтэрлейкіны і фактары некрозу пухліны не дазваляюць мононуклеарам міграваць ад месца праходжання запаленчай рэакцыі. Акрамя таго, яны запускаюць адукацыя супероксидных радыкалаў, якія затым ператвараюцца ў іншыя актыўныя прамежкавыя метабаліты кіслароду, таксічныя як для Нр, так і для клетак слізістай абалонкі.

Іншымі медыятара запалення, звязанымі з інфекцыяй Нр, з'яўляюцца, па-відаць, фосфолипаза А2 і фактар актывацыі трамбацытаў (ФАТ) . Фосфолипаза А2 ўдзельнічае ў распадзе фасфаліпідаў клеткавых мембран арганізма гаспадара, што вядзе да адукацыі злучэнняў, якія выклікаюць хемотаксис клетак запалення, а таксама парушаюць пранікальнасць мембран. ФАТ таксама здольны выклікаць сур'езныя паталагічныя змены, у прыватнасці, выязваўленне страўніка, а папярэднікі ФАТ выяўляюцца ў биоптате страўніка ў хворых з Нр-станоўчымі дуоденальными язвамі.

Змяненне фізіялогіі страўніка Гастрин - пептидный гармон, секретируемый антральными G-клеткамі. Павышэнне ўзроўню сыроватачна гастрина ў хворых з Нр - станоўчымі дуоденальными язвамі вядзе да павелічэння сакрэцыі кіслаты альбо непасрэдным павышэннем выпрацоўкі париетальных клетак, альбо павелічэннем колькасці обкладочных клетак.

Павелічэнне вызвалення гастрина антральным аддзела страўніка ў выніку інфікавання Нр адбываецца па наступных прычынах: ·

Аміяк, які ўтвараецца пад уплывам уреазы Нр, павялічвае рН слізістага пласта эпітэлія страўніка, ўмешваючыся такім чынам у фізіялагічны механізм адмоўнай зваротнай сувязі паміж сакрэцыяй гастрина і салянай кіслаты страўніка.

Слизистое запаленне ў Нр-інфіцыраваных асобаў здольны стымуляваць сакрэцыю гастрина.

Соматостатин, секретируемый D-клеткамі антральныя аддзела, тармозіць сінтэз і сакрэцыю гастрина G-клеткамі. Даследаванні, якія праводзяцца з удзелам Нр-інфіцыраваных асобаў, выявілі ў іх зніжэнне канцэнтрацыі антральныя соматостатина.

Змест пепсиногена ў крыві таксама павышана ў Нр-станоўчых хворых з дуоденальными язвамі. Пепсиноген выпрацоўваецца кислотообразующими клеткамі слізістай абалонкі дна страўніка і секретируется як у яго прасвет, так і ў кроў. Для адукацыі протеолитического фермента - пепсина - неабходная актывацыя яго папярэдніка у кіслай змесціва страўніка. Павелічэнне сыроватачна ўзроўню пепсиногена I з'яўляецца важным фактарам рызыкі развіцця дуоденальной язвы, гэта мае месца у 30-50% пацыентаў.

Эпідэміялогія Інфікаванне Нр звычайна адбываецца ў дзяцінстве і пры адсутнасці лячэння персистирует ў арганізме няпэўна доўга. Частата інфекцыі Нр сярод дзяцей ад 2 да 8 гадоў у краінах, якія развіваюцца, складае 10% у год і дасягае амаль 100% да дарослага ўзросту. У развітых краінах распаўсюджанасць Нр таксама павялічваецца з узростам, аднак инфицированность ў дзяцей адносна невысокая.

Акрамя ўзросту, важным эпідэміялагічнага фактарам Нр з'яўляецца сацыяльна-эканамічнае становішча. У цэлым, чым ніжэй сацыяльна-эканамічны статус насельніцтва, тым вышэй рызыка інфікавання. Існуе здагадка, што перавага дзіцячага насельніцтва ў грамадстве з'яўляецца адзіным значным фактарам рызыкі, пры гэтым забяспечанасць чыстай пітной вадой і захаванне санітарных нормаў таксама важныя ў прафілактыцы Нр-інфекцыі.

На падставе вынікаў некалькіх даследванняў эксперты прыйшлі да высновы, што на распаўсюджанасць Нр ўплывае прафесійны фактар. Было паказана, што работнікі скотобоен (кантакт з інфіцыраванымі жывеламі) і ўрач-гастраэнтэролаг з'яўляюцца групамі высокай рызыкі.

2.6. Шляхі перадачы Натуральным рэзервуарам Нр перш за ўсе з'яўляецца чалавек, аднак інфекцыя выяўляецца таксама ў хатніх котак, не чалавекападобных малпаў і свіней. Існуюць два магчымыя шляхі перадачы: фекальна-аральны і, у меншай ступені, аральна-аральны.

Фекальна-аральны шлях ·

Праз заражаную пітную ваду (Нр здольны выжыць да 2 тыдняў у халоднай марской і рачной вадзе) .

Пры ўжыванні ў ежу сырых гародніны, для палівання якіх выкарыстоўваецца неапрацаваная сцекавая вада.

Аральна-аральны шлях ·

Маюцца дадзеныя з высокай выжывальнасці Нр на зубным налеце і ў сліне.

У выніку заглынанні ванітавых мас; Нр здольны захоўвацца некаторы час у страўнікавым соку.

Найменш часты - праз недастаткова продезинфицированные эндаскопы і абцугі для біяпсіі (ятрогенный шлях перадачы) .

Реинфекция Рэцыдыў дуоденальной язвы пасля правядзення тэрапіі, накіраванай на эрадикацию Нр, часта звязаны з реинфекцией (паўторным инфицированием) .

З вынікаў даследаванняў частоты реинфекции на працягу першага года пасля правядзення адпаведнага лячэння (хворыя паўторна абследаваліся кожныя 12 месяцаў) , вынікае, што яна вагаецца ў межах ад 0 да 35%. Штогадовы працэнт реинфекции мае тэндэнцыю памяншацца да 3% і ніжэй праз першы год.

Больш высокія лічбы частоты реинфекции на працягу першага года, прыводныя побач даследчыкаў, можна растлумачыць тым, што яны назіралі ілжывую реинфекцию, то есць абвастрэнне "старой" інфекцыі. Ілжывая реинфекция можа назірацца: ·

Калі пасля правядзення эрадикационной тэрапіі невялікая колькасць мікраарганізмаў застаецца, але не выяўляецца пры кантрольным абследаванні.

·

У выніку захавання Нр у іншых аддзелах страўнікава-кішачнага гасцінца (напрыклад, на зубным налеце, у сліне або фекалиях) , што вядзе да аутоинфекции страўніка.

ЗАХВОРВАННІ, ЗВЯЗАНЫЯ З НELICOBACTER PYLORI Hp выяўляецца ў асоб, якія пакутуюць наступнымі захворваннямі: ·

Пептическая язва (язвавая хвароба; ЯБ) ·

Гастрыт ·

Неязвенная дыспенсіі (НЯД) ·

Рак страўніка Пераканаўчых дадзеных, якія сведчаць аб прычыннай сувязі паміж Hp і развіццем рэфлюкс-эзофагита, а таксама язваў, індукаваных прыемам нестероідных супрацьзапаленчых прэпаратаў (НПВП) , у цяперашні час не існуе.

Пептическая пошасьць Ад 90 да 100% асобаў з дуоденальными язвамі інфіцыравана Hp.

Выязваўленне дванаццаціперснай кішкі ў Нротрицательных асоб звычайна з'яўляецца вынікам прыему НПВП альбо праявай сіндрому Золлингера-Элісан.

Пры ЯБ страўніка инфицированность Hp набліжаецца да 85%. Прыем НПВП - яшчэ адзін важны этиологический фактар ЯБ страўніка. Распаўсюджанасць інфекцыі Hp становіцца яшчэ вышэй, калі прымаць у разлік толькі падгрупу асоб з ЯБ страўніка, якія адмаўляюць прыем НПВП.

Самым пераканаўчым доказам ролі Hp у патагенезе пептической язвы з'яўляецца станоўчая дынаміка ў плыні захворвання пасля правядзення эрадикационной тэрапіі. Прыем антисекреторных прэпаратаў хутка і эфектыўна загойвае раны, але адразу пасля заканчэння іх прыему назіраецца рэцыдыў.

Вынікі шматлікіх даследаванняў пацвярджаюць, што пасля паспяховага гаення дуоденальной язвы на працягу першых 12 месяцаў назіраецца рэцыдыў прыкладна ў 80% асобаў, а праз 1-2 гады пасля заканчэння лячэння ен дасягаюць 100% Пасля правядзення эрадикационной тэрапіі рэцыдыў адзначаецца не больш чым у 10% асоб на працягу 1 года пасля заканчэння тэрапіі Гастрыт Часцей за ўсе абвастрэнне хранічнага гастрыту звязана з Hp.

У адказ на ўкараненне Hp-зуе; зак. мігруюць у интраэпителиальные і интерстициальные прасторы, сюды ж паступаюць лімфацыты, у тым ліку плазматические клеткі. У биоптате, атрыманым у перыяд абвастрэння гастрыту, калі ў значнай колькасці выяўляюцца нейтрофілов, нязменна выяўляецца Hp. Дадзеная форма гастрыту часцей лакалізуецца ў антральном аддзеле і адрозніваецца найбольш злокачественным плынню. У цяжкіх выпадках у працэс можа ўключацца і цела страўніка.

Гастроэнтерология: язвенная болезнь


Неязвенная дыспенсіі (НЯД) НЯД вызначаецца як рецидивирующее пачуцце дыскамфорту ў вобласці эпигастрия, часта звязанае з прыемам ежы без наяўнасці марфалагічных прыкмет пептической язвы.

Па дадзеных статыстыкі, НЯД пакутуе ад 20 да 30% насельніцтва планеты.

Этыялагічная ролю Hp пры НЯД застаецца незразумелым, якія існуюць па гэтай нагоды дадзеныя неадназначныя. Вынікі шматлікіх даследаванняў сведчаць аб большай частаце выяўлення Hp у асоб з НЯД па параўнанні з тымі, у каго апошняй няма. Аднак дакладнасць вынікаў большасці гэтых даследаванняў падвяргаецца вялікі сумнеў з прычыны недастатковага колькасці даследаваных у кантрольных групах.

Рак страўніка. Паміж инфицированностью Hp і развіццем хранічнага гастрыту існуе моцная корреляционная сувязь. Пры хранічным гастрыце назіраюцца атрофия страўніка і кішачная метаплазия, якая з'яўляецца предраковым станам. Аднак выяўленне Нр у биоптатах рака страўніка вельмі праблематычна ў сувязі з выяўленай атрофией страўніка і кішачнай метаплазией, пры якіх немагчыма падтрыманне папуляцыі мікраарганізма.

Пры гэтым эпідэміялагічныя даследаванні паказалі, што распаўсюджанасць Hp часта вышэй у рэгіенах з высокай распаўсюджанасцю раку страўніка.

З вынікаў проспективных даследаванняў вынікае, што ў асоб з серологически даказаным наяўнасцю інфекцыі рызыку развіцця рака страўніка пэўна вышэй.

Больш таго, сералагічныя даследаванні дазволілі выявіць факт інфікавання Hp у мінулым у вялікай колькасці якія пакутуюць на рак страўніка. У сувязі з наяўнасцю верагоднай сувязі паміж инфицированностью Hp і развіццем рака страўніка ў 1994 годзе экспертамі СААЗ гэты мікраарганізм занесены ў 1 клас канцерогенов (клас дакладных канцерогенов) .

ПЫТАННІ ДЫЯГНОСТЫКІ І ЛЯЧЭННЯ ДЫЯГНОСТЫКА

Дыягнастычныя тэсты, накіраваныя на выяўленне Hp, зведзены ў табліцы 3.1.

Існуе два тыпу тэстаў - інвазівные і неинвазивные. Для пацверджання паспяховасці эрадикационной тэрапіі названыя даследаванні павінны праводзіцца не раней пятай тыдні пасля яе завяршэння Інвазівные тэсты Усе гэтыя даследаванні патрабуюць правядзення гастроскопии з біяпсіі страўніка, пры гэтым маецца тры метаду выяўлення Hp: ·

культуральный ·

гистологический ·

хуткі уреазный тэст Культуральный метад Наяўнасць нават адной бактэрыі ў биоптате вядзе да росту некалькіх калоній, што дазваляе ўсталяваць дакладны дыягназ. Культуры бактэрый инкубируются ў микроаэробной асяроддзі пры тэмпературы 370 С на працягу 10 дзен, пасля чаго праводзіцца мікраскапічная або біяхімічная ідэнтыфікацыя якія выраслі выгляду бактэрый.

Гистологический метад. Гистологичсекое даследаванне дазваляе ўсталяваць дакладны дыягназ, асабліва ў спалучэнні з культуральным метадам або хуткім уреазным тэстам.

Пры гэтым неабходна мець на ўвазе, што вынікі даследаванняў залежаць ад дасьведчанасьці спецыяліста, які іх праводзіць. Спецыфічнасць гістологіческое даследавання залежыць ад прысутнасці ў биоптате бактэрый іншых відаў і ад колькасці бактэрый Hp.

Биоптат фіксуецца ў формалине. Пры выкарыстанні, напрыклад, серебросодержащих фарбавальнікаў, у прыватнасці фарбавальніка Вартина-Старри, і тканіны і мікраарганізм селектыўна афарбоўваюцца, што дапамагае ідэнтыфікацыі. У выпадку мікраскапічнага даследавання биоптата звычайна праглядаюць некалькі палеў зроку. Даследаванне больш за аднаго прэпарата павялічвае адчувальнасць даследаванні.

Хуткі уреазный тэст Выкарыстоўваецца ў якасці скринингового метаду падчас правядзення эндаскапічнага даследавання уреазный тэст дазваляе атрымаць вынік на працягу гадзіны.

Пры инкубировании биоптата на працягу 24 гадзін адчувальнасць тэсту павялічваецца.

Биоптат страўніка инкубируется ў агаровой асяроддзі, якая змяшчае мачавіну. Пры наяўнасці ў биоптате Hp яго уреаза ператварае мачавіну ў аміяк, што змяняе рН асяроддзя і, такім чынам, колер індыкатара. Тэст-сістэма CLOtest™ (Campylobacter-like Organism test, Delta West Ltd) дазваляе вырабляць уреазный тэст.

Неинвазивные тэсты Існуе 2 разнавіднасці неинвазивных метаду выяўлення мікраарганізма: ·

выяўленне ў біялагічных вадкасцях антыцелаў да яго ·

уреазный тэст ВЫЯЎЛЕННЕ АНТЫЦЕЛАЎ ДА Нр Антыцелы, выпрацоўваемыя ў адказ на інфікаванне Hp, могуць выяўляцца дзіўныя рэчы ў сыроватцы і плазме крыві, сліне і мачы.

Дадзены метад найбольш інфарматыўны для высвятлення інфіцыраванасці микроорганизмом пры правядзенні буйных эпідэміялагічных даследаванняў. Клінічнае прымяненне дадзенага тэсту абмяжоўваецца тым, што ен не дазваляе дыферэнцаваць факт інфікавання ў анамнезе ад наяўнасці Hp у сапраўдны момант.

Маецца некалькі мадыфікацый гэтага тэсту, а менавіта - ELISA (ферментны иммуносорбентный метад) , рэакцыі фіксацыі камлементу, бактэрыяльнай і пасіўнай гемагглютинации, а таксама метад иммуноблоттинга.

Спіс камерцыйных сералагічныя кітоў ўключае ў сябе Quick Vue™(Quidel Corporation) , Helistal ™(Cortecs Diagnostics) , Helitest Lab™(Cortecs Diagnostics) і Pylori Tek ™(Bainbridge Sciences, дыстрыб'ютэр - Diagnostic Products Corporation) .

УРЕАЗНЫЙ ТЭСТ

Наяўнасць інфекцыі Hp у страўніку вызначаецца па актыўнасці спецыфічнай для дадзенай бактэрыі уреазы. Пацыенту перорально ўводзіцца раствор, які змяшчае меченную 13С або 14С мачавіну. У прысутнасці Hp фермент расшчапляе мачавіну, у выніку чаго выдыхаем паветра змяшчае СО2 з меченным изотопом вугляроду (13С або 14С) , узровень якога і вызначаецца метадам масавай спектраскапіі або з дапамогай сцинтилляционного лічыльніка адпаведна.

Табліца 3.1 Параўнанне дыягнастычнай каштоўнасці тэстаў для вывления Hp Метад Перавагі Недахопы Прымяненне Культуральный Біяпсія Дакладнасць ідэнтыфікацыі Адчувальнасць да антыбіетыкаў можа быць вызначана in vitro Неабходнасць неаднаразовага правядзення даследавання Высокая кошт Неабходнасць наяўнасці спецыяльных асяроддзяў, якія патрабуюць шмат часу для атрымання выніку Прыем антыбіетыкаў апошняга пакалення або ИПН можа весці да ложноотрицательным выніках Ўсталяванне дыягназу Диспансерное назіранне пасля правядзення эрадикационной тэрапіі Гистологический Біяпсія Даступнасць "Залаты стандарт" Неабходнасць неаднаразовага правядзення даследавання Высокая кошт Неабходнасць наяўнасці спецыяльных асяроддзяў, требущих шмат часу для атрымання выніку Прыем антыбіетыкаў апошняга пакалення або ИПН можа весці да ложноотрицатель-ным выніках Ўсталяванне дыягназу Ацэнка стану слізістай абалонкі страўніка Диспансерное назіранне пасля правядзення эрадикационной тэрапіі ИПНингибиторы протонового помпы ПАКАЗАННІ ДА ПРАВЯДЗЕННЯ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЭРАПІІ Ў цяперашні час выяўленне Hp патрабуе правядзення эрадикационной тэрапіі толькі пры наяўнасці дакладных паказанняў да яе.

У лютым 1994 года пагаджальная група Нацыянальнага Інстытута аховы Здароўя (НІЗ) з ЗША выпрацавала рэкамендацыі па абмежаванні паказанняў да правядзення эрадикационной тэрапіі ў хворых з язвавай хваробай. Пазней, у 1996 годзе ў Маахстрихте (Нідэрланды) гэтыя рэкамендацыі былі мадыфікаваны.

Ніжэй прыводзяцца рэкамендацыі, агульныя для абедзвюх груп: ·

Пацыентаў з язвавай хваробай і наяўнасцю Hp патрабуецца прызначэнне антыбактэрыйных і антисекреторных прэпаратаў адразу пасля ўстанаўлення дыягназу, так і ў выпадку абвастрэння захворвання.

(Якія падтрымліваюць дозы антисекреторных прэпаратаў паказаны хворым з анамнестическими дадзенымі аб страўнікава-кішачным крывацеку) . Hp - інфікаваныя асобы з пептической язвай, працягла якія атрымліваюць антисекреторные прэпараты або якія маюць рефрактерность да іх, таксама павінны прымаць антыбактэрыйныя прэпараты.

Эрадикационная тэрапія пажадана таксама і ў хворых з НЯД пасля поўнага дыферэнцыяльна - дыягнастычнага даследавання ·

Сцвярджэнне аб наяўнасці ўзаемасувязі з інфіцыраванасці Hp і на рак страўніка патрабуе далейшага ўдакладнення.

Не атрымана пераканаўчых доказаў сувязі паміж інфекцыяй Hp і развіццем рефлюксэзофагита, а таксама язваў, індукаваных прыемам НПВП. Аднак маюцца важкія падставы сцвярджаць, што эрадикация Hp зніжае рызыку развіцця іншых ускладненняў пептической язвы, у прыватнасці паўторнага крывацеку.

Пры лячэнні такіх хворых неабходная поўная ўпэўненасць у тым, што эрадикационная тэрапія была паспяховай. Гэта дыктуе неабходнасць правядзення кантрольнага даследаванні праз 4 тыдні і праз 6 месяцаў пасля яе заканчэння, а таксама антисекреторной тэрапіі у падтрымліваючых дозах.

Практычна, калі дарослы пацыент з няўскладненай дуоденальной язвай і не прымаюць НПВП, яго тэставанне на инфицированность Hp сэнсу не мае, так як вынік нязменна будзе станоўчым.

Неабходна таксама адзначыць, што Hp не з'яўляецца адзіным фактарам рызыкі развіцця пептической язвы. Ніжэй прыводзіцца спіс яшчэ некалькіх з іх: ·

Падвышаная кіслотнасць страўніка ·

Група крыві I (0) ·

Тытунекурэнне ·

Прыем ульцерогенных рэчываў, напрыклад НПВП ·

Псіхалагічны стрэс ·

Наяўнасць спадарожных захворванняў, напрыклад хранічная дыхальная недастатковасць, хранічная нырачная недастатковасць ·

Спадчынная схільнасць Такім чынам, акрамя правядзення эрадикационной тэрапіі, неабходныя змена ладу жыцця, у прыватнасці адмова ад курэння, і адмена НПВП.

ПРЭПАРАТЫ, ЯКІЯ ВЫКАРЫСТОЎВАЮЦЦА ПРЫ ПРАВЯДЗЕННІ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЭРАПІІ

Пры наяўнасці паказанняў да правядзенню эрадикационной тэрапіі звычайна прызначаюць антисекреторный прэпарат у спалучэнні з антыбіетыкам, што тлумачыцца наступнымі прычынамі: ·

Некаторыя эфектыўныя ў дачыненні да Hp антыбіетыкі менш стабільныя ў кіслым асяроддзі, а іх эфект потенцируется антисекреторными прэпаратамі ·

Для гаення язвы неабходная адпаведная асяроддзе, якая дасягаецца прыемам гэтых прэпаратаў АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЭПАРАТЫ На сенняшні дзень маецца тры групы антисекреторных прэпаратаў: антаганісты Н2-рэцэптараў, інгібітары протонового помпы і ПИЛОРИД.

Антаганісты Н2-рэцэптараў (АГР) Кропкай прыкладання прэпаратаў гэтай групы з'яўляюцца рэцэптары клеткавых мембран, але яны таксама здольныя душыць сакрэцыю кіслаты і павялічваць рН страўнікавай асяроддзя. Яны спрыяюць гаенню язвы, але не валодаюць антыбактэрыйнай актыўнасцю. Акрамя Ранитидина (Glaxo Wellcome) , у эрадикационной тэрапіі выкарыстоўваюцца Фамотидин (Yamanouchi, Японія) і Низатидин (Lilly, ЗША) .

Інгібітары протонового помпы Прэпараты гэтай групы магутных антисекреторных прэпаратаў дзейнічаюць непасрэдна на париетальные клеткі страўніка. У эксперыментах in vitro яны аказвалі вельмі слабы эфект у дачыненні да Hp. Найбольш шырока вядомым прэпаратам гэтай групы з'яўляецца Омепрозол (Astra, Швецыя) , але выкарыстоўваюцца таксама Иансопрозол (Takeda, Японія) і Пантопразол (Byk Gulden, Германія) ·

ПИЛОРИД (гл. ніжэй) АНТЫБІЕТЫКІ Вялікая колькасць антыбіетыкаў прайшлі выпрабаванне на актыўнасць па адносінах да Hp. Ніжэй прыводзіцца спіс якія даказалі сваю эфектыўнасць антыбіетыкаў: ·

Кларитромицин - высокаэфектыўны прерпарат з групы макролидов; валодае кислотоустойчивостью і добра ўсмоктваецца з желудочнокишечного гасцінца (ЖКТ) ·

Амоксициллин - прэпарат з групы пеніцыліну, часта выкарыстоўваецца ў эрадикационной тэрапіі; кислотоустойчив, але менш актыўны па адносінах да Hp, чым кларитромицин. Для большага эфекту яго комбинируют з метронидазолом або тинидазолом ·

Метронідазол, тинидазол. Гэтыя антыбіетыкі з групы имидазолов маюць падобную хімічную структуру. Іх бактэрыцыдны эфект выяўляецца пры нізкіх значэннях рН, аднак сур'езную праблему ўяўляе рост рэзістэнтнасці Hp да антыбіетыкаў. Такім чынам, яны часта прымяняюцца ў камбінацыі з адным або двума антыбіетыкамі з іншых груп ·

Тетрациклин Дадзены прэпарат выкарыстоўваецца ў камбінацыі, як мінімум, з яшчэ адным антыбіетыкам і часцей за ўсе замест амоксициллина.

ВІСМУТА Солі вісмута, асабліва субсалицилат (Пептобисмол™, Procter & Gamble, ЗША) ўжо даўно выкарыстоўваецца для купіравання сімптомаў дыспенсіі. Вісмута аказвае слабы эфект у дачыненні да Hp. Антимикробная актыўнасць соляў вісмута тлумачыцца іх водорастворимостью. Іншымі іх вартасцямі з'яўляюцца здольнасьць загойваць слізістую страўніка і іх ахоўныя ўласцівасці. Пры прыеме вісмута магчыма часовае пацямненне мовы і крэсла. У сярэдзіне 1970-х гадоў назіраліся рэдкія выпадкі энцэфалапатыі, выкліканыя прыемам вісмута, у асноўным, у Францыі і Аўстраліі, дзе прэпарат прызначаўся доўга і ў высокіх дозах - значна перавышаюць тыя, якія неабходныя для эрадикации Hp.

Калоіднай вісмута субцитрат(CBS, Дэ-Нол) -іншая соль вісмута, якая дазваляе ў камбінацыі з двума антыбіетыкамі, а часам яшчэ і з антисекреторным прэпаратам, у прымальным ліку выпадкаў дамагчыся эрадикации Hp.

АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ Антибиотикорезистентность Hp становіцца сур'езнай праблемай у правядзенні эрадикационной тэрапіі. Рэзістэнтнасць можна падпадзяліць на першасную (унутраную), і другасную (набытую) : ·

Першасная выклікаецца штамамі Hp, резистентными да пачатку правядзення эрадикационной тэрапіі ·

Другасная мяркуе рэзістэнтнасць, развившуюся у ходзе беспаспяховай эрадикационной тэрапіі. Рэзістэнтнасць да метронідазол звязваюць з няўдалым лячэннем. Назіраецца выяўленае геаграфічнае адрозненне ў частаце рэзістэнтнасці да метронідазол, што адлюстроўвае розную шырыню прымянення гэтага прэпарата ў розных краінах. Дадзеныя дасьледаваньняў сьведчаць пра тое, што рэзістэнтнасць Hp да метронідазол ў свеце расце і ў некаторых краінах зможа дасягнуць лічбаў звыш 80%.

Устойлівасць Hp да іншых антыбіетыкаў, у тым ліку да кларитромицину, таксама выяўлена, але ў меншай ступені (для кларитромицина у Заходняй Еўропе яна складае 5-10%) .

ПИЛОРИД НОВАЕ ХІМІЧНАЕ ЗЛУЧЭННЕ ПИЛОРИД (ранитидин вісмута цитрат) - новае хімічнае злучэнне з унікальным спалучэннем уласцівасцяў: ·

Актыўнасці ў дачыненні да Hp ·

Падаўленне сакрэцыі кіслаты ў страўніку ·

Ахоўныя ўласцівасці ў адносінах да слізістай абалонцы страўніка ПИЛОРИД валодае унікальнымі фізіка-хімічнымі ўласцівасцямі, адрознымі ад уласцівасцяў просты сумесі ранитидина гідрахларыд і вісмута цытрата. Такім чынам, ПИЛОРИД адрозніваецца ·

Фізіка-хімічнымі ўласцівасцямі ·

Біялагічнымі ўласцівасцямі.

ФІЗІКА-ХІМІЧНЫЯ ЎЛАСЦІВАСЦІ Физикохимические ўласцівасці, якія адрозніваюць значна ПИЛОРИД ад простай сумесі ранитидина гідрахларыд і вісмута цытрата, зводзяцца да наступных: ·

Тэмпература плаўлення ·

Спектраскапічныя параметры (у прыватнасці характар дыфракцыі і спектры ядзерна - магнітнага рэзанансу, ЯМР) ·

Водорастворимость - вісмута цытрат ізалявана або ў прысутнасці ранитидина гідрахларыд практычна нерастваральны ў вадзе. ПИЛОРИД ж цалкам раствараецца пры рН 4.

БІЯЛАГІЧНЫЯ ЎЛАСЦІВАСЦІ Біялагічнымі ўласцівасцямі, якія адрозніваюць ПИЛОРИД ад сумесі ранитидина гідрахларыд і вісмута цытрата, з'яўляюцца яго актыўнасць па адносінах да Hp і прыгнечанне адукацыі пепсина Актыўнасць у дачыненні да Hp Мінімальная пераважная канцэнтрацыя (МПК) ПИЛОРИДа па адносінах да Hp прыблізна роўная палове той, якой валодае эквимолярная сумесь ранитидина гідрахларыд і вісмута цытрата. (Табліца 4.4) .

Павелічэнне антымікробнай актыўнасці прэпарата звязана з растваральнасцю соляў вісмута.

Табліца 4.4 Параўнанне актыўнасці ранитидина вісмута цытрата і сумесі ранитидина гідрахларыд і вісмута цытрата in vitro па адносінах да 14 штаммам Hp Лячэнне Сярэдняя геаметрычная МПК а (мг/ л) Ранитидин вісмута цытрат 12,5 Вісмута цытрат 20,2в Ранитидина гідрахларыд+ вісмута цитратб 25,7в аКонцентрация іенаў вісмута; б у конценрациях, эквимолярных такім у ранитидине вісмута цытрата; вр<0,01 па параўнанні з ранитидином вісмута цытрата ПАДАЎЛЕННЕ АДУКАЦЫІ ПЕПСИНА Пепсін, фермент, які ўдзельнічае ў распад бялкоў, лічыцца важным фактарам развіцця пептической язвы. Пепсін чалавека існуе ў некалькіх изомерных формах, пры гэтым пепсін 1 атрымаў назву ульцерогенного пепсина. У эксперыментах in vitro ПИЛОРИД значна інгібіруе актыўнасць пепсина. (Рыс. 4.5) .

Завісь ранитидина і вісмута цытрата ізалявана ці ў спалучэнні адзін з адным не аказваюць значнага эфекту ні на адзін з изоферментов пепсина.

ВІСМУТА Дзякуючы наяўнасці вісмута ў ПИЛОРИДе гэты прэпарат аказвае антыбактэрыйнае дзеянне ў адносінах да Hp і зніжае актыўнасць пепсина (in vitro) , а таксама, не яснага пакуль механізму, аказвае протективный эфект на слізістую абалонку страўніка. ПИЛОРИД быў распрацаваны з тым разліках, што пры растварэнні ў страўніку ен забяспечвае высокую канцэнтрацыю вісмута ў ім.

Всасываемость вісмута пры пероральном прыеме прэпарата складае 0,5% прынятай дозы, астатняя ж частка ў нязменным выглядзе праходзіць праз ЖКТ.

Па заканчэнні тэрапіі ПИЛОРИДом змест вісмута ў сыроватцы крыві нікчэмна мала і значна менш МПК для Hp, што сведчыць пра яго мясцовым, а не сістэмным дзеянні.

СИНЕРГИЗМ З КЛАРИТРОМИЦИНОМ АБ синергизме кажуць, когода эфект ад камбінаванага ўжывання прэпаратаў перавышае суму эфектаў кожнага з іх у асобнасці. Даследаванні in vitro паказалі, што спалучэнне ПИЛОРИДа з кларитромицином валодаюць синергизмом у праяве бактерицидного эфекту ў дачыненні да Hp. Высветлілася, што пры сочетанном прымянення названых прэпаратаў ен складае 24 гадзіны.

РЭЗІСТЭНТНАСЦЬ ДА КЛАРИТРОМИЦИНУ Прымяненне ПИЛОРИДа павышае бактерицидную актыўнасць кларитромицина ў дачыненні да штамаў Hp, рэзісцентный да гэтага антибиотику.

У даследаваннях in vitro было паказана, што бактерицидная актыўнасць камбінацыі ПИЛОРИДа з кларитромицином у дачыненні да бактэрыяльных штамаў, рэзісцентный да кларитромицину, у 1000 разоў вышэй, чым пры ізаляваным прымяненні ПИЛОРИДа. Такім чынам, ПИЛОРИД з'яўляецца синергистом кларитромицина, нават у дачыненні да рэзісцентный да яго штамы Hp.

КЛІНІЧНЫЯ ДОКАЗЫ ЭФЕКТЫЎНАСЦІ ПИЛОРИДА 5.1 ГАЕННЕ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАЎ ПИЛОРИД спрыяе эфектыўнаму гаенню як язваў страўніка, так і дванаццаціперснай кішкі.

Прыем ПИЛОРИДа эфектыўна спрыяе гаенню дуоденальных язваў. У даследаванні, ставящем сваей мэтай высвятленне аптымальнай дозы прэпарата, было паказана, што прыем ПИЛОРИДа у дозе 400 і 800 мг 2 разы ў дзень на працягу 4 тыдняў аказаўся больш эфектыўным, чым прыем 200 мг 2 разы ў дзень або прыем ранитидина гідрахларыд ў дозе 150 мг 2 разы ў дзень. Перавагі дозы ў 800 мг перад дозай у 400 мг не выяўлена.

ГАЕННЕ ЯЗВАЎ СТРАЎНІКА ПИЛОРИД эфектыўны ў лячэнні язваў страўніка. Пры параўнанні вынікаў прыему хворымі ПИЛОРИДа ў дозе 200,400 і 800 мг 2 разы ў дзень па параўнанні з прыемам 150 мг ранитидина гідрахларыд ў працягу 8 тыдняў высветлілася, што дозы 400 і 800 мг 2 разы ў дзень дакладна больш эфектыўнай дозы ПИЛОРИДа ў 200 мг 2 разы ў дзень або 150 мг ранитидина гідрахларыд 2 разы ў дзень.

ЭРАДИКАЦИЯ Hp З ДАПАМОГАЙ ПИЛОРИДА Ў СПАЛУЧЭННІ З КЛАРИТРОМИЦИНОМ Было праведзена 4 клінічных выпрабаванняў, кожнае з якіх было многоцентровым, рандомизированным, падвойным сляпым і мела паралельныя групы хворых.

Стойка, высокія ўзроўні эрадикации мікраарганізма (82 - 94%) былі дасягнуты ў выніку прыему ПИЛОРИДа у дозе 400 мг 2 разы ў дзень у спалучэнні з кларитромицином ў Еўропе - па 250 мг 4 разу ў дзень, у ЗША 500 мг 3 разу ў дзень) .

У абодвух даследаваннях, праведзеных у Еўропе, пераваг прыему ПИЛОРИДа ў дозе 800 мг 2 разы ў дзень па параўнанні з такім у дозе 400 мг 2 разы ў дзень(у абодвух выпадках у спалучэнні з кларитромицином) не выяўлена.

Нядаўна былі завершаны яшчэ два даследаванні, сравнивающие эфектыўнасць розных доз кларитромицина ў хворых з дуоденальными язвамі. У абодвух выпадках пацыенты атрымлівалі ПИЛОРИД у дозе 400 мг 2 разы ў дзень на працягу 4 тыдняў у спалучэнні з кларитромицином па 250 мг 4 разу ў дзень або 500 мг 2 разы ў дзень на працягу першых тыдняў лячэння. У адно з даследаванняў была ўключана трэцяя група хворых, якія, акрамя кларитромицина у дозе 500 мг 2 разы ў дзень, на працягу першых 2 тыдняў прымалі метронідазол ў дозе 400 мг 2 разы ў дзень.

У першым даследаванні эфектыўнасць дозы кларитромицина 500 мг 2 разы ў дзень у дачыненні да эрадикации мікраарганізма была сувымернай з дозай 250 мг 4 разу ў дзень і склала 96% і 92% адпаведна.

У другім даследаванні ў выніку двухразовага прыему ПИЛОРИДа і кларитромицина па 500 мг эрадикация дасягнула 93%, што значна вышэй, чым у выпадку прыему кларитромицина ў дозе 250 мг 4 разу ў дзень (84%) , і эквивалетной эфектыўнасці патройны схемы, якая ўключае ў сябе метронідазол.

Двухразовы прыем ПИЛОРИДа і кларитромицина у дозе 500 мг дазваляў дасягнуць эрадикации Hp у 96% выпадкаў.

КУПІРАВАННЕ СІМПТОМАЎ ЗАХВОРВАННЯ З ДАПАМОГАЙ ПИЛОРИДА Ў СПАЛУЧЭННІ З КЛАРИТРОМИЦИНОМ Прыем ПИЛОРИДа ў спалучэнні з кларитромицином ў працягу 2 тыдняў, з наступным пераходам на монотерапию ПИЛОРИДом на працягу яшчэ 2 тыдняў забяспечваў знікненне скаргаў хворага.

СПАЛУЧЭННЕ З АМОКСИЦИЛЛИНОМ Кларитромицин з'яўляецца прэпаратам выбару ў камбінаванай эрадикационной тэрапіі з ПИЛОРИДом.

У адсутнасць кларитромицина Пилорид можна спалучаць з амоксициллином, хоць эфектыўнасць такой камбінацыі вядома ніжэй. Пры гэтым частата эрадикации Hp сувымерная з такога пры яго выкарыстанні з омепрозолом. У апошні час вялікую цікавасць выклікаюць схемы з выкарыстаннем двух антыбактэрыйных сродкаў і ПИЛОРИДА. Пра вынікі іх прымянення гл. ніжэй.

КЛІНІЧНАЯ БЯСПЕКУ Ў кантраляваных клінічных выпрабаваннях пераноснасць ПИЛОРИДа была добрай.

Профіль бяспекі прэпарата быў сувымерны з такім у хворых, якія прымалі плацебо і ранитидина гідрахларыд. Павелічэння частаты пабочных эфектаў не назіралася і ў выпадках камбінацыі прэпарата з кларитромицином або амоксициллином па параўнанні з тымі, хто прымаў толькі ПИЛОРИД. Адзінае, што адзначалі хворыя, як гэта і варта было чакаць у выпадку прыему вісмута-змяшчае прэпаратаў, гэта было почернение крэсла і радзей почернение мовы.

Схемы, якія выкарыстоўваюцца для эрадикации Нр ЗАЛАТЫ СТАНДАРТ "Залатым стандартам" у эрадикации Hp раней лічылася камбінацыя коллоидального субцитрата вісмута (напрыклад Дэ-Нол) , назначаемого на працягу 4 тыдняў, з антыбактэрыйнымі прэпаратамі (амоксициллин і метронідазол або тетрациклин) , прызначаных на працягу першых двух тыдняў лячэння. Такая схема паказала высокую эфектыўнасць у дачыненні да выдалення Hp, аднак яе нельга лічыць ідэальнай у сувязі з вялікай частатой развіцця пабочных эфектаў і складанай схемы прыему прэпаратаў, што можа прывесці да адмовы пацыента ад лячэння.

ДВУХКАМПАНЕНТНАЯ СХЕМА Пры пошуку аптымальных схем лячэння (высокая эфектыўнасць пры нізкай частаце пабочных эфектаў і выгодзе прыему) вывучалі двухкомпонентные схемы. Вынікі, атрыманыя пры выкарыстанні камбінацыі омепразола з амоксициллином, былі вельмі супярэчлівыя. Ўзроўні эрадикации Hp склалі ад 0 да 92% (сярэдні 60%) . Аднак сярод спецыялістаў ўзрасла меркаванне, што омепразол ў камбінацыі з амоксициллином не дае высокай частаты эрадикации бактэрыі.

Іншымі двухкомпонентными рэжымамі з'яўляюцца камбінацыя прэпарата ПИЛОРИД з клартиромицином і камбінацыя омепразола з кларитромицином.

Камбінацыя ПИЛОРИДа з кларитромицином паказала эфектыўнасць у 82 - 96% выпадкаў, што соспоставимо з эфектыўнасцю трехкомпонентных схем.

Камбінацыя омепразола з кларитромицином паказала значна больш нізкую эфектыўнасць (у сярэднім 66%) .

ТРЕХКОМПОНЕНТНАЯ СХЕМА. Нядаўна ў Еўропе з'явілася тэндэнцыя да выкарыстання больш кароткіх курсаў лячэння, накіраваных на эрадикацию Нр. Даследаванне МАТСН-1, праводзіла параўнанне пяці розных рэжымаў камбінацыі омепразола з двума антыбіетыкамі, якія паказалі эфектыўнасць у 79 - 96% выпадкаў. Дадзеныя схемы лячэння былі зарэгістраваныя ў некаторых краінах Еўропы і іншых частках свету.

Агляд літаратуры Ніжэй прыводзяцца найбольш шырока выкарыстоўваюцца схемы, накіраваныя на элиминацию Нр. Варта адзначыць, што акрамя адрозненняў у дозах і працягласці лячэння, даследаванні маюць популяционные адрозненні, розныя дыягнастычныя методыкі (тыпы і колькасць праводзімых тэстаў) , а таксама розныя метады аналізу, якія выкарыстоўваюцца для падліку ўзроўню элиминации.

Монотерапия Прэпарат Сутачная доза (мг) Працягласць (дні) Узровень эрадикации (%) Абагульненыя дадзеныя (%) Кларитромицин 1000 -2000 14 11 - 54 34 ПЭ* 480 - 720 14 -28 19 -33 25 Амоксициллин 50 -1500 14 - 28 0 - 28 13 ПДУ** 900 - 2100 21 - 42 0 - 56 10 Омепразол 20 - 40 14 - 28 0 - 17 4 Лансопразол 30 - 60 14 - 56 0 - 10 3 Ранитидин 300 28 - 56 0 - 4 1 * ПЭ - калоіднай субцитрат вісмута; ** ПД - субсалицилат вісмута ·

Двухкампанентная схема Прэпарат Сутачная доза (мг) Працягласць (дні) Узровень эрадикации (%) Абагульненыя дадзеныя (%) Омепразол + Кларитромицин 20 -40 1000 -1500 14 - 28 14 27 - 88 66 Ранитидин + Кларитромицин 300 - 1200 1000 - 2000 12 - 14 12 - 14 50 - 84 70 Метронідазол + Амоксициллин 1000 - 2000 50 0 2000 5 - 30 7 - 30 56 - 80 68 ПЭ + метронідазол 480 600 - 1500 7 - 56 38 91 68 Омепразол + амоксициллин 20 - 40 1500 - 2000 14 - 28 14 0 - 92 60 Ранитидин + амоксициллин 300 - 1200 2000 10 - 14 10 -14 32 - 65 57 ·

Трехкомпонентная схема Прэпарат Сутачная доза (мг) Працягнеце-льность (дні) Узровень эрадика-цыі (%) Абагульнены-ныя дадзеныя (%) Омепразол+ Кларитромицин + метронідазол 40 1000 -1200 500 -1000 14 - 28 7 - 14 7 - 14 86 - 92 89 ПЭ* + метронідазол + тетрациклин 480 600 - 1200 14 -28 7 - 14 7 - 14 40 -94 86 Омепразол + метронідазол + Амоксициллин 20 - 40 800 - 1500 1500 - 3000 14 - 28 7 15 7 - 15 43 - 95 77 Ранитидин + метронідазол + Амоксициллин 300 1200 100 - 1500 1500 - 2250 21 - 42 12 - 14 12 - 14 44 - 88 78 ПЭ + метронідазол + Амоксициллин 480 750 - 2000 1500 - 2250 14 - 28 7 14 7 - 15 43 - 95 77 ПЭ + тинидазол + амоксициллин 480 1000 1000 - 3000 10 - 28 7 - 13 7 - 13 59 - 83 70 Однонедельная трехкомпонентная схема омепразол + амоксициллин + кларитромицин 20 - 40 1500 - 2000 500 - 1000 7 76 - 100 89 Омепразол + метронідазол+ кларитромицин 20 - 40 800 500 - 1000 7 79 - 96 89 ПЭ + метронідазол + тетрациклин 480 1200 - 1600 1000 - 2000 7 71 - 94 86 Омепразол + метронідазол + амоксициллин 40 800 - 1200 1500 - 2000 7 78 - 91 83 ПЭ + Омепразол + кларитромицин 480 20 - 40 500 - 1500 7 40 - 92 77 Омепразол + тинидазол+ Кларитромицин 20 - 40 1000 500 - 1000 7 50 - 95 76 Якая эфектыўнасць камбінацыі Пилорид + кларитромицин?

Прэпарат сутачная доза (мг) працягласць (дні) Узровень эрадикации (%) Абагульненыя дадзеныя (%) ПИЛОРИД + кларитромицин 800 1000 - 1500 14 28 14 82 - 96 90 Якая эфектыўнасць камбінацыі Пилорида з іншымі антыбіетыкамі?

Прэпарат сутачная доза (мг) працягласць (дні) Узровень эрадикации (%) Пилорид + кларитромицин + амоксициллин 800 1000 -1500 1500 - 2000 7 - 14 96 Пилорид + тетрациклин + метронідазол 800 1000 1000 - 1200 7 - 14 88 Пилорид + кларитромицин + метронідазол 800 500 за 1000 7 86

УПЛЫЎ НА ЯЗВАВЫ ПРАЦЭС Улічваючы, што большасць публікацый прысвечаны Нр, варта нагадаць, што эрадикационная тэрапія павінна быць накіравана не толькі на знішчэнне ўзбуджальніка, але і на гаенне язвы і купіраванне звязаных з ей сімптомаў. Таму рэкамендуюць працягваць антисекретоную тэрапію на працягу 4 тыдняў пры язве дванаццаціперснай кішкі і на працягу 8 тыдняў пры язве страўніка.

Ідэальнай эрадикационной тэрапіяй можна лічыць тэрапію, якая адпавядае наступным патрабаванням: ·

Пастаянна высокі ўзровень эрадикации Нр ·

Просты рэжым прыему (выгода) ·

Нізкая частата пабочных эфектаў ·

Эканамічнасць ·

Мінімальнае ўплыў рэзісцентный штамаў на частату эрадикации ·

Эфектыўнае ўздзеянне на язвавы працэс.

Лічыцца, што эрадикационная тэрапія перамесціць кароткія або працяглыя курсы антисекреторных прэпаратаў з пазіцыі пераважнай тэрапіі ў большасці пацыентаў з язвавай хваробай. У лекараў назапашваецца вопыт выкарыстання эрадикационной тэрапіі, усе часцей лячэнне прызначаюць эмпірычнаму (без лабараторнага пацверджання дыягназу) . Хутка павышаецца патрэба ў прэпаратах, якія не толькі валодаюць высокай актыўнасцю ў дачыненні да Нр, але і зручныя для прыему, хутка купіруюць сімптомы, маючы пры гэтым нязначныя пабочныя эфекты. Няма сумненняў у тым, што ПИЛОРИД зойме годнае месца ў лячэнні захворванняў ЖКТ, звязаных з Нр-інфекцыяй.
 
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Комментарии:

Оставить комментарий